реканализация опухоли - это

0.86 Mb.Название страница5/9Дата13.03.2012Размер0.86 Mb.Тип Смотрите также:         5         ^ Результаты стентирования желчных протоков Успешная установка стента в желчные протоки произведена 40 пациентам с различными злокачественными стриктурами желчных протоков. Это 100% случаев выполнения процедуры. Всего было установлено 46 стентов: 14 металлических саморасширяющиеся стентов Smart Control («Cordis», США) у 12 пациентов, 10 - Hanarostent («M.I.Tech», Корея) и 22 - стента с покрытием Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) у 8 и 20 больных соответственно. Размеры стентов: диаметр 6-10 мм, длина 40-100 мм. У 6 пациентов установлено по 2 стента (одномоментно или при рецидиве желтухи). Тщательное соблюдение методики и применение высококачественных металлических саморасширяющихся стентов позволило добиться у всех больных хороших непосредственных результатов. Протезирование выполнялось в большинстве случаев по двухмоментной методике через 2-8 недель после наружно-внутреннего дренирования желчных протоков. В клинике у 5 пациентов стентирование протоков выполнялось по неотложным показаниям в связи с развитием осложнений чрескожного чреспеченочного дренирования: массивная гемобилия, связанная с кровотечением из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы в желчные протоки (n=2). Гемобилия развилась при реканализации зоны полной опухолевой обструкции желчных протоков. Установлены стенты с покрытием большого диаметра, закрывающие и сдавливающие опухоль, что привело к остановке кровотечения в обоих случаях. рецидивирующее кровотечение из пункционного канала, связанное с повреждением сегментарной ветви воротной вены (n=1). Выполнено экстренное стентирование гепатикохоледоха, пункционный канал эмболизирован спиралями с тефлоновым ворсом. Желчный дренаж извлечен из протоков и оставлен в брюшной полости для контроля за возможным внутрибрюшным кровотечением. подтекание желчи в плевральную полость у больной с тотальным рецидивирующим гидротораксом на фоне канцероматоза плевры (n=1). В связи с невозможностью формирования герметичного пункционного канала на фоне скопления жидкости в правой плевральной полости пациентке выполнено стентирование гепатикохоледоха протезом с покрытием большого диаметра. На фоне адекватной декомпрессии желчных протоков подтекание желчи прекратилось. многократная дислокация дренажа из протоков у пациентки с психомоторным возбуждением на фоне печеночной недостаточности и опухолевой интоксикации (n=1). При установке металлического саморасширяющегося стента с покрытием через холедох в двенадцатиперстную кишку существует риск развития панкреатита из-за механической обтурации главного панкреатического протока и возможной травмы головки поджелудочной железы. Данный вопрос обсуждается некоторыми авторами в отношении наружно-внутренних дренажей, установленных через большой дуоденальный сосочек (Козлов А.В. 2005). Однако, эта проблема еще более актуальна при выполнении стентирования в связи со значительным диаметром используемых металлических саморасширяющихся протезов. В доступной литературе сообщений об исследованиях в этом направлении не найдено. Среди пациентов со стентированием, выполненным в наших клиниках, проявлений острого панкреатита не выявлено. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. В биохимических показателях крови ни у одного из больных гиперамилаземии и повышения других ферментов поджелудочной железы не отмечено. При контрольных УЗИ и КТ диаметр главного панкреатического протока не менялся. Таким образом, процедура имплантации стентов, в том числе и с покрытием, не провоцировала развития панкреатита. Вероятной причиной этого является снижение или прекращение продукции панкреатического сока на фоне медленного сдавления опухолью главного панкреатического протока. Металлические саморасширяющиеся стенты с покрытием, установленные в гепатикохоледох, в большинстве случаев закрывают пузырный проток, что может быть причиной развития холецистита (Капранов С.А. с соавт., 2008). Учитывая риск развития указанного осложнения, проведен анализ всех клинических наблюдений установки покрытых стентов со сдавлением пузырного протока. Среди данной группы пациентов (n=20) в послеоперационном периоде клинических проявлений острого холецистита не наблюдалось. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. При контрольных УЗИ, КТ и МРТ признаков деструкции, отека, расслоения стенки желчного пузыря не выявлялось. Таким образом, процедура имплантации стентов с покрытием в наших наблюдениях не провоцировала развития холецистита. Учитывая то, что стентирование в большинстве случаев выполнялось двухэтапно после купирования желчной гипертензии на фоне наружно-внутреннего дренирования, желчный пузырь к моменту операции был сокращенным. Это условие позволяет снизить риск развития данного осложнения. Исключение составляют пациенты, у которых изначально пузырный проток был вовлечен в опухолевый процесс. Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии является малотравматичным видом реконструктивных вмешательств на желчных протоках. В ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отсутствовали. Во всех случаях наблюдалась адекватная декомпрессия желчной системы в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжелых осложнений при установке эндопротезов (гемобилия, пролежни протоков, перитонит и др. описанные в литературе) не наблюдалось. В единичных случаях отмечалось обострение холангита, которое купировалось приемом антибиотиков по стандартной схеме (2 пациента 5,0%). Рецидив желтухи после стентирования отмечен у 7 пациентов (17,5%). У 6 из них гипербилирубинемия развилась на фоне нарушения проходимости стента (15%), у одного в результате развития холангита. Проведен тщательный анализ причин данных осложнений. При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Smart Control («Cordis», США) причиной нарушения проходимости были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 2 (16,6%) больных, избыточные разрастания грануляционной ткани у 1 (8,3%) пациента. При имплантации саморасширяющихся металлических стентов Hanarostent («M.I.Tech», Корея) нарушение проходимости протеза отмечено у 2 (25%) больных, причиной осложнения были: прорастание опухоли через ячейки стента - у 1 (12,5%) пациента, развитие грануляционной ткани еще у 1 (12,5%) больного. Применение саморасширяющихся металлических стентов Shim-Hanarostent («M.I.Tech», Корея) с покрытием сопровождалось значимо меньшей частотой нарушения проходимости стента (одно наблюдение). В результате роста опухоли головки поджелудочной железы и метастазов в воротах печени через 6 мес после протезирования длины покрытого стента не хватило, что потребовало рестентирования (vi, vi). Пациентке вначале выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование с реканализацией опухолевой стриктуры и установкой чрез стент наружно-внутреннего дренажа (vi). Далее установлен второй стент с таким расчетом, чтобы опухолевая стриктура была полностью расправлена (vi). Продолженный рост опухоли со сдавлением общего печеночног

Сергей александрович - страница 5